“重疾险定义修订”将征求意见 疾病种类不减反增 保障程度不降反升

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赵的地图学

⊙韩记者主编

最近，重大疾病保险中重大疾病定义即将修订的消息引起了市场的广泛关注，因为它关系到消费者的切身利益。其中，一些片面的解释，如“甲状腺癌将因高额赔偿费用而从重病中移除”，使消费者容易陷入误解。

近日，上海证券报从业内调查中获悉，大病定义的修订仍在进行中，并将征求业内和业外人士的意见。修订的初衷不是为了降低保险公司的赔偿成本，而是为了科学地调整大病的定义，以适应医学的进步。修订方向是扩大保护范围，准确细化疾病定义，减少索赔纠纷，规范不合理行为。

虽然修订工作尚未完成，疾病的定义也无法最终确定，但就目前的进展来看，与2007年的重症定义标准相比，重症的定义范围更广而不是更窄。此外，本次修订的核心是重性疾病的分级设计，增加了轻性疾病的定义标准。从保护程度来看，它不会降低，而是会提高。

修订初衷:

适应医学进步，满足消费者需求

目前，由中国保险协会(以下简称协会)和中国精算师协会牵头，保险业正在对大病定义和大病经历发生率表进行两次修订。其中，大病定义的修订已经开始，现在已经正式进入示范阶段。

在调查中，记者发现，在对市场上重大疾病定义的修订的讨论和理解中，存在许多误解或片面的解释。例如，有些人认为修订的目的是为了降低行业中的索赔成本，因为甲状腺癌等疾病近年来呈上升趋势，索赔金额也在上升。

事实并非如此。首先，目前行业使用的大病定义源于协会2007年发布的《大病保险疾病定义使用标准》。然而，在过去的12年中，医学临床诊断标准和诊断技术不断得到发展和创新，现行重症定义中的一些内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，迫切需要进一步修订和完善。

例如，以冠状动脉旁路移植术(CABG)为例，在目前对严重疾病的定义下，它是指为治疗严重冠心病而实际上通过开胸进行的冠状动脉旁路移植术(CABG)。随着医学的发展，冠状动脉旁路移植术的实施范围不断扩大。在实践中，更多的患者不需要开胸，而是使用微创手术，如内窥镜检查。

其次，由于严重疾病的定义跟不上医疗技术的发展，索赔纠纷越来越多。据业内资深人士称，根据最新的医疗诊断实践对严重疾病的定义进行修订，将使消费者和保险公司更加清楚自己的权益，并将从源头上缓解和解决此类索赔纠纷。因此，为了更好地保护消费者的权益，有必要定期修改大病的定义。

事实上，国际保险市场对严重疾病的标准定义也有定期更新的机制。例如，英国保险业协会(abi)每三年更新一次严重疾病的标准定义。在业内人士看来，只有与医疗进步保持联系，根据最新的医疗实践，通过数据分析量化疾病损害的程度，才能更科学、更严格、更规范地建立重大疾病体系。

记者从调查中了解到，随着医学的不断进步，未来我国大病定义的修订将会动态更新，形成规范、规范、长效的定期审查制度并不断完善，以满足消费者不断变化的医疗需求，最终促进大病保险的持续健康发展。

修订要点:

严重疾病的定义和分类。疾病的类型不是减少而是增加

建立科学、准确的重大疾病分类体系，根据疾病的严重程度给予补偿，使大病保险的保障更加合理和全面——这是重大疾病定义修订的重要任务之一和重要特征之一。然而，目前，市场单方面将此次修订的重点解释为:甲状腺癌或严重疾病被"摘牌"，严重疾病的种类减少。

一些业内人士向记者透露:“疾病的分类并不是简单地将某一种疾病整体移动。疾病的分类在医学上有严格的分类标准。不同的等级可以判断病人的预后(即生存的机会)。和时间)和治疗计划的制定提供了一个标准化的标准，并且我们必须在主要疾病的分类中满足最新的医疗实践。”

在调查中，记者了解到，以一些消费者关心的甲状腺癌为例，在修订恶性肿瘤的定义时，将引入世界卫生组织(who)发布的最新恶性肿瘤形态学编码icd-o-3，它可以更准确地区分肿瘤的良恶性程度。同时，根据世界上应用最广泛的美国癌症学会最新tnm分期系统，以及美国国家健康与福利委员会发布的最新恶性肿瘤诊断和治疗标准，结合生存率和医疗费用的统计分析和研究，对恶性肿瘤进行更准确的分类。

据记者了解，虽然重性疾病定义的修订尚未结束，具体的疾病数量尚未最终确定，但就目前的进展来看，与2007年的重性疾病定义标准相比，从整体上看，重性疾病的定义范围更广，而不是更窄。一些以前不在严重疾病定义范围内的疾病，尤其是一些恶性肿瘤，有望纳入本次修订的疾病分类保障体系。

同时，此次修订还提高了轻度严重疾病的标准，可以更早地为消费者提供相应的保险保障，进行更及时的治疗；如果消费者获得轻微严重疾病的保护，并且他们的疾病不幸恶化到严重疾病的相应定义，他们仍然可以获得严重疾病的保护。因此，疾病分类保障体系的建立使得保障程度不仅没有降低，反而有所提高。

修订的影响:

规范市场，减少索赔纠纷

由于重大疾病定义修订的影响，一些市场参与者将关注重大疾病保险价格的变化。据业内资深人士称，这也是一个误解。

首先，对严重疾病定义的修订不应过分、简单和直接地与产品定价相关。影响大病保险产品价格的因素很多，包括利率、费用率、风险发生率等。，但同样重要的是，大病保险市场是一个完全竞争的市场，而产品价格水平也是市场竞争的结果，因此不可能简单地通过对大病定义的修正就过早判断大病保险产品价格的变化。

“在完全竞争的市场中，消费者不必太担心价格变化。至少在修订严重疾病的定义时，消费者应该更加注意疾病本身的定义。”一位业内资深人士分析说，消费者应该对重症定义中疾病的详细定义有更全面、系统的了解，包括准确的名称和定义标准，以减少信息不对称程度，更好地保护自己的合法权益。

在调查中，记者了解到新定义的重点之一是修改一些容易引起误解和索赔争议的疾病定义。在确保定义准确和明确的同时，它还力求通俗和清晰，以便消费者可以清楚地购买重大疾病保险，减少被误导的可能性，并最大限度地避免可能的索赔纠纷。

例如，这次修订特别关注通过不合理的疾病定义分割增加疾病数量的问题。因此，在新标准中，建议增加对保险公司制定自己的疾病定义的限制性要求，并限制某些疾病定义的拆分和疾病定义的重叠。与此同时，保险业也在探索建立疾病管理的长效机制，并将继续梳理和规范超出规范的疾病定义。

据业内人士介绍，大病定义的使用原则是:保险公司应满足规范对必须保证的疾病的要求；除强制性疾病外，保险公司可以选择使用规范范围内的其他疾病。如果使用，必须使用标准化的疾病名称和定义；在标准之外，保险公司可以自行定义疾病，但应符合上述限制性要求，不得分割不合理的疾病定义，增加疾病的无序数量。

因此，从大病定义的修订来看，大病定义的确立和后续修订完善的主要目标是为了方便消费者比较和选择大病保险产品，提高大病保险产品的供给质量，最终提高消费者对保险的认可度，从而充分发挥商业保险对社会保障体系的重要补充作用。