举报欺诈骗取医保基金最高可奖10万

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医疗保险基金关系到国计民生。自今年年初以来，北京一直在继续加大打击欺诈和欺诈保险的力度。继智能监控之后，5月28日，北京市医疗保险局和市财政局发布了《北京市骗取医疗保险基金举报奖励实施细则(试行)》(以下简称《细则》)，明确提出鼓励举报骗取医疗保险基金的欺诈行为。一经核实，举报人将按核实金额的一定比例获得奖励，每起案件将获得最高奖励。

根据核实的金额进行奖励

根据《细则》，在核实金额的基础上，按照造成损失的主体分为单位和个人，对符合条件的举报人给予奖励，每起案件最高奖励不超过10万元。

其中，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障机构和参保单位造成医疗保险基金损失的举报，按查实金额的2%给予奖励；检查金额超过50万元的，奖励比例提高到4%。

参保个人造成医疗保险基金损失的报告，按核实金额的10%给予奖励。其中，核实金额超过10000元的，在申报奖励金额的基础上增加500元。如果举报欺诈和保险欺诈不涉及金额，但举报内容真实，避免了基金损失，将根据情况奖励500元。如果多个举报人举报同一事实，第一个举报人应当按照举报时间作为奖励对象。联合举报，按照举报人奖励金额，奖金分配由举报人协商。

市医疗保险局相关负责人表示，医疗保险部门将在上报事项得到核实和解决后，书面通知举报人。举报人自收到奖励通知之日起3个月内，应当办理确认手续，并提供能够识别其身份的有效证明和银行账户信息。目前，相关部门正在对2018年11月29日以后收到的举报事项进行统计和核实，符合条件的将给予奖励。

医学专家赵恒今天在接受《北京商报》采访时表示，随着医疗保险监管的逐步细化，打击保险欺诈的力度将会越来越大。除了报告典型案例外，医疗保险监管的精细化管理工具，如数量采购、信息技术、疾病支付等，都有助于防范和控制保险欺诈。

三个典型案例涉及指定医疗机构

一般来说，有定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险机构、用人单位和参保个人。

此前，在市医疗保险局公布的5起案件中，有3起涉及定点医疗机构。如北京迈瑞骨科医院违规滥收费用，单个彩色超声系统(90元/系统)按照多系统收费(135元/人次)和不应单独收费的耗材分别向患者收费。医院还将自费检查项目(人体免疫缺陷病毒抗体和抗原检测)替换为医疗保险报销项目(艾滋病病毒抗体检测(进口试剂金标法))(50元/项)，向医疗保险基金申报费用。

同时，医院仍有与实际情况不符的病历，这就细分了住院费用。患者曹的病历记录显示，他曾三次住院，间隔时间为3-4天。据病人说，他从未出院。医院要求病人自费支付床位费，然后在周转几天后申请住院。住院费用分解后，有必要再次进行常规检查，以完善住院病历。这样，被保险人需要支付另一个住院门槛，这不仅增加了被保险人的个人负担，而且浪费了医疗保险基金。

《规定》表明，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈行为包括:引诱、诈骗参保人员就医；无正当理由扣留、盗窃或者冒用被保险人的社会保障卡的；定点医疗机构的其他欺诈行为，如不一致的个人身份、住院、虚假诊断、虚假医疗服务等。

出借社会保障卡=欺诈保险？

同时，《规则》还明确指出，参保人员使用其社会保障卡为他人开立药品或医疗项目；将一个人的社会保障卡交给他人使用或者将另一个人的社会保障卡作为冒名顶替者寻求医疗也属于保险欺诈的范围。

市医保局近日公布的一批典型欺诈和保险欺诈案件显示，某医疗机构发现有人持有多张社保卡进行集中登记，医疗保险部门在信息系统中检索到这些社保卡的医疗费用信息，发现这些社保卡被多次登记和开药，每次开数千元的药。最终调查显示，被保险人将个人社会保障卡给了毒贩，以获取不正当利益。毒贩在收缴被保险人的社会保障卡后，集中在不同的医疗机构刷卡，倒卖药品，骗取医疗保险基金。

此外，伪造、变造或者变造医疗文书或者票据；以欺骗或者胁迫的手段重复处方、过量处方、调换药品和医疗用品的；买卖已报销的药品和医疗用品；被保险人的其他欺诈行为，如虚假医疗和住院，也包括在内。今年3月，市医保局公布了一批被停发的社保卡号，30名参保人员被停发三年。

关于定点医疗机构重复用药的问题，市医保局发言人杜新表示，北京所有定点医疗机构都可以在30天内看到患者在定点医疗机构就诊的信息，后台可以监控患者是否重复用药。“目前，我们会在30天内将跨医院重复开药的信息推送至相关定点医疗机构，提醒其重复开药行为。在下一步，我们的医疗保险系统将自动拦截这种跨医院的重复处方数据，医疗保险基金将拒绝支付。这样，避免重复开药和过量开药。”